郑伏甫医生的科普号

最新研究成果 前列腺癌的治疗有手术、放、化疗、内分泌治疗、同位素治疗、免疫治疗等手段，每种治疗方式各有优劣，随着最新药物的进展、微创外科手术及新兴放疗技术的进步对临床治疗产生了积极的影响；另外随着基因检测的技术应用和改进对个体化和精准治疗提供了根据和可能。分享几个有关前列腺癌的几个最新研究成果。 1 前列腺癌流行病学 2021年美国泌尿外科学会（AUA）东南部虚拟会议（SES）上，来自美国奥克拉荷马大学健康科学中心的Dr.Michael Cookson主持了Ballenger专题，指出2021年，每8位男性中就会有1位患上前列腺癌，预计248530位男性将诊断出前列腺癌，美国前列腺癌患者将共计310万例，每15分钟就有一位美国人会死于前列腺癌（每天因前列腺癌而死亡的人数>93人），而且仅仅2021年就会有34130位男性死于前列腺癌。 前列腺癌患者发病年龄较大，大多数为60岁以后。对于80~90岁的超高龄患者，除癌症本身因素导致疾病进展外，患者的身体状况也会导致自身死亡，因此这一人群具有的年龄特征有重要的临床意义。高龄患者还有很多共病因素，主要表现为由衰老导致的心、肝、肾功能下降，以及常见的代谢性疾病等因素均会影响患者的生存和治疗选择。因此，对于高龄前列腺癌，尤其是肿瘤是低危的患者，药物选择的首要考量因素为安全性，治疗方式选择需要慎重。当选择激进的治疗方式，如内分泌联合其他治疗方案时，需要考虑联合用药的毒副反应。虽然激进的治疗方式会延长患者的PFS、OS，CSS，但超高龄前列腺癌患者的相对生存率显著高于病因特异性生存，这与药物治疗的选择受限有很大关联。 2 基因检测在前列腺癌诊疗中的应用 关于前列腺癌的诊断和治疗，越来越倾向于个体化和精准化，通过基因检测，不仅可以了解基因突变在一些患者肿瘤发生发展中的作用，也可以部分解释患者得肿瘤的病因以及预后如何，为进一步新的治疗方式选择带来帮助。 EAU、NCCN以及CSCO前列腺癌指南中指出，对于BRCA 1或2的突变患者，即使是极低危，也需要进行积极治疗。而局部高危或极高危以及局部进展淋巴结阳性、甚至转移性激素敏感的前列腺癌（mHSPC）的患者，无论年龄及家族史，应提供遗传咨询和体系基因检测。当患者进入转移性激素抵抗性前列腺癌（mCRPC）时，除了使用影像学检查来评估转移性疾病的程度外，还应提供肿瘤种系和体系基因检测，包括DNA损伤修复缺陷基因和微卫星不稳定检测，以上信息能够为患者的靶向治疗、预后或遗传咨询提供帮助。 基因检测可以了解前列腺癌的预后，诸如MMR基因和TP53突变可能与骨以外其他部位的转移风险相关，影响包括内脏转移、淋巴结转移以及CRPC患者的生存。RB1是神经内分泌前列腺癌的分子特征，MSI阳性肿瘤与无骨转移（内脏转移、淋巴结转移等）的局部受累相关，HOXB13基因突变与遗传的关系等等。 评估治疗方案的疗效，寻求积极的治疗方式；指导及修改治疗方案，例如PARP抑制剂可应用于BRCA1、BRCA2、ATM、CDK4等DNA重组修复基因突变的患者，PI3K/AKT通路抑制剂ipatasertib可用于PTEN功能缺失的mCRPC患者。最新的Decipher GC分析显示，在RP术后是进行挽救性放疗还是辅助性放疗方面，GC与临床进展生存率和使用辅助ADT相关联，因此基因检测可为后续治疗提供一个很好的帮助。 但目前基因检测仍然存在问题，包括基因检测范围，是否每个患者都进行全面系统的基因检测？临床实际需求的一个组合式基因检测，如已报道的17基因或12基因组合是否能真正替代全基因组？此外，在检测结果和方法上，目前没有标准化，导致结果存在差异性。在检测标本方面，虽然EAU有报道，组织学和血液学的检测一致性可达到81%，但剩余的20%结果不一致如何解释？组织学检测和血液学检测哪个更为准确仍需探讨。在对原发病灶和转移病灶进行基因检测时，同样存在结果不一致的困惑。虽然基因检测还有很多问题需要解决，但其前景依然非常美好。 3：高危前列腺癌 ISUP 5级或Gleason评分8~10分是肿瘤特异性生存（CSS）最强的预测因子。其他因素，包括TNM分期中的淋巴结阳性、包膜外、精囊以及膀胱颈侵犯，手术切缘阳性，术后生化复发，术前PSA水平以及特殊类型的分子分型等基因检测结果，均与患者预后相关。ISUP 5级的患者中，有5+5、5+4和4+5三种类型；虽然同样是5级，但三组之间的临床预后却有着明显不同，所以使我们对不同分层的患者需要考虑不同的治疗方案。传统的局限性前列腺癌危险度分层，仅分为粗糙的低、中、高三级，而在高危患者中再进行细分的研究比较少。近年，在低危组中又细分出极低危——ISUP 1级或Gleason评分6分，对于此类特征患者，可以考虑积极监测、密切随访，待进展后再进行挽救性治疗，也可以获得较长的OS和较高的CSS，避免对无临床意义前列腺癌的过度治疗。对高危组，尤其是极高危患者中，不同PSA水平如大于100 ng/ml、50 ng/ml或20 ng/ml的预后不用，T3和T4人群、N0和N1人群甚至淋巴结阳性个数的不同，患者的生存结局都有差异。对5+5、5+4和4+5三个分组的患者，治疗方式是激进还是保守，最终还需要根据随机对照研究（RCT）结果来进行选择。 前列腺癌本身的异质性较大，如特殊病理类型如导管内癌、神经内分泌癌以及PTEN、RB1等特殊基因突变往往提示预后不良。因此当5分结构中出现上述特征，则对患者需要考虑更加积极的治疗。总之，5分前列腺癌的进展较快，虽然前列腺癌常常被认为是“惰性”肿瘤，但我们需重视合并5分结构的前列腺癌患者。 4 PSMA-PET 作为新型影像学评估手段，不仅为我们提供了更加精准的诊断，也为我们的治疗提供了很大帮助。68Ga-PSMA-PET/CT作为新型的影像学评价指标，越来越被临床接受，并有可能代替传统的影像学评估。2021 EAU指南中明确指出，68Ga-PSMA-PET/CT 在前列腺癌疾病分期和影像学治疗的评估中，都远远优于传统的MRI、CT或SPECT，68Ga-PSMA-PET/CT当前最常用的场景为RP术后的BCR评估。由于BCR的PSA水平很低，传统的影像学很难发现病灶或疾病进展，而68Ga-PSMA-PET/CT可发现很多小病灶及微转移。在RP后PSA 0~0.19、0.2~0.49、0.5~0.99、1~1.99和＞2 ng/ml的5个不同区间，68Ga-PSMA PET/CT阳性率为33%、46%、57%、82%、和97%。在放疗病灶的定位中，68Ga-PSMA-PET/CT也有用武之地，在发现准确的病灶后，采用较小的放射剂量可以减少对周围脏器的损伤，并且减少放疗副作用。 既往争论的一个焦点话题为nmCRPC患者到底有无转移灶，通过68Ga-PSMA-PET/CT，发现98%的nmCRPC患者存在远处转移，这对我们的治疗选择非常有意义，通过对病期的重新定义，产生了治疗理念的变化，甚至对寡转移或多发转移进行进一步评估，为治疗方案选择和疗效评估提供更多参考。 在RP后BCR病灶检出率方面，对辅助放疗、挽救性放疗、辅助内分泌治疗、辅助化疗等治疗选择，68Ga-PSMA-PET/CT均有很大帮助。EAU会议报道结果显示，28.3%高危患者发现前列腺外PSMA-PET阳性病灶，提示68Ga-PSMA-PET/CT对高危前列腺癌患者有极大的临床应用价值，这也解释了部分高危“局限性”患者预后不佳、进展较快的原因。相信在高危和极高危人群中， 68Ga-PSMA-PET/CT的应用会越来越广泛。在不同的几种示踪剂PET比较中，传统的FDG-PET在前列腺癌的应用价值有限，但监测神经内分泌肿瘤患者转移，尤其是软组织的转移情况有一定帮助。18F-NaF- PET可增加骨转移灶检测的敏感性，显著高于传统骨扫描， 11C-Choline-PET仅对淋巴结检测有作用，但两种示踪剂标记的PET诊断效能仍低于68Ga-PSMA-PET。 EAU报道结果证实，20%患者存在术前PSMA-PET/CT影像学假阴性的情况，提示当前没有一项影像学评估手段是完美的，但总体而言，PSMA-PET/CT对前列腺癌微小病灶的检测精准度更高，包括病灶个数、位置、肿瘤扩散程度如包膜外、精囊侵犯以及淋巴结转移个数等。针对不同部位的病灶，除PSMA-PET/CT外，还需要结合其他检测手段进行评估。PSMA-PET/CT在本研究中的阳性检查率已达80%，阳性预测值可以达到0.84~0.92，在该基础上，采取联合检测方式可能对优化治疗方案有所帮助。 5 VISION研究 PSMA对前列腺癌领域有革命性的影响，已从诊断深入到治疗。VISION研究评估了靶向性放射配体疗法（RLT）在前列腺癌中的应用，是一项治疗PSMA-PET扫描阳性、既往使用化疗±雄激素受体通路抑制治疗后发生进展的mCRPC患者的Ⅲ期临床试验。前列腺癌很多新型治疗方式均是从mCRPC阶段开始不断前移，PSMA作为前列腺癌成像和治疗的分子靶点，其对临床的诊疗意义日益受到关注，177Lu-PSMA-617以高亲和力与细胞膜上的PSMA结合，可杀灭前列腺癌细胞及其邻近细胞。 研究结果显示，相较于SOC组，177Lu-PSMA-617+SOC组延长rPFS（较SOC组：8.7 vs. 3.4个月；HR 0.40）；并且延长OS（较SOC组：15.3 vs. 11.3个月；HR 0.62）。并且显著降低PSA水平（PSA水平下降≥50%的患者占比：46% vs. 7.6% ）。安全性上，177Lu-PSMA-617+SOC组的TEAE发生率高于SOC组（85.3% vs. 28.8%），主要不良事件为疲劳、骨髓抑制、口干、恶心呕吐、贫血等，以1/2级为主，总体耐受性尚可。 未来177Lu-PSMA-617可作为mCRPC患者的一种新型治疗选择潜力巨大，尤其对于伴有基础疾病或高龄的患者，在兼顾疗效与安全性的同时，结合基因检测等精准诊断手段，为mCRPC的诊疗带来具有革命性的优化，切实地提高患者的生存获益。177Lu-PSMA-617是否可与其他治疗方案联合可以进一步延长OS，177Lu-PSMA-617在mHSPC阶段是否有疗效等问题期待更多后续的RCT研究结果来解答。 与177Lu-PSMA-617作用机制类似的治疗，如225Ac在今年ASCO也有相近报道，225Ac作为α发射器，相比较于β发射器效能高但射程短，有可能进一步提高mCRPC的疗效。总体而言，RLT已成为mCRPC治疗中临床医生的又一选择，相信会像新型内分泌治疗一样，从mCRPC到mHSPC，再到高危局部进展期新辅助治疗等方面不断有所突破。 总之，前列腺癌的诊断与治疗任重而道远！

晚期肾癌的治疗 肾细胞癌（肾癌）是起源于肾小管上皮细胞的一种常见的肾脏恶性肿瘤，占肾肿瘤的75%～80%。近十多年来，随着B超及CT应用日渐普及，早期肾癌发现的比例明显增加，但以往报道肾癌患者确诊时，已有远处转移者达20-30%。 多年来的研究已证实，肾癌对化疗、普通放疗、激素治疗效果差。近年来药物治疗晚期肾癌已取得了令人鼓舞的成绩，靶向治疗和免疫治疗被认为是最有前途的治疗方法。其他的治疗措施如立体定向放疗，减瘤手术治疗，消融或介入治疗等。具体治疗方式的选择根据不同的患者选择不同的治疗手段！ 最新版的NCCN指南：联合治疗取得好的效果！

原创 郑伏甫 1、什么样的情况下需要前列腺活检？ 前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查；确诊以后才能进一步进行病理分级和临床分期！活检是基于前列腺癌特异性抗原（PSA）水平；和/或可疑的直肠指检（DRE）；和/或影像学检查尤其是核磁共振成像（MRI）; 具体前列腺穿刺活检的指征（CUA）： 直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和CT/MRI发现异常信号，任何PSA值 PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 4~10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 PSA4~10ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访；每3月复查一次，PSAV＞0.75ng/ml/年或发现PSA＞10ng/ml，需要活检。 PSA水平应在几周后，在同一实验室，在标准化条件下（即无射精、直肠指检/导尿操作和尿路感染[UTIs]）使用相同的检测方法进行验证。 仅局限性的PSA升高不应提示立即活检，需要结合影像学结果。 年龄、潜在的共病和治疗结果也应事先考虑和与患者充分讨论。 在无症状病人中经验性地使用抗生素以降低PSA是不应该的。 进行风险分层是减少不必要活检的潜在工具。 经尿道前列腺切除术（TURP）不应作为癌症检测的工具。 2、活检前的准备工作 活检前需要使用抗生素：建议口服抗生素三天。活检后静脉注射抗生素一次。一般联合喹诺酮类药物和抗厌氧菌的药物。抗生素预防显示活检后尿路感染明显减少。活检时考虑使用聚维酮碘进行直肠消毒。 抗凝药物如阿司匹林、氯吡格雷的停用 控制调整好血糖和血压 其他需要特别提醒的情况如过敏史等 3、活检的方法 超声引导下活检目前仍是标准的诊断方法。 前列腺活检可以通过直肠或会阴途径：两种方法在未经核磁共振成像的情况下，癌症的检出率是类似的，但是一些证据表明经会阴途径的感染风险降低。但经会阴入路显著增加了患者疼痛。 系统活检与磁共振成像靶向活检（MRI-TBx）：与系统活检相比，MRI-TBx可以减少活检的数量，减少低级别PCa的检测，同时保持（甚至改善）csPCa的检测。但在非常低风险的患者中会导致假阳性结果和随后不必要的活检。 标准系统穿刺(10-12针)与饱和穿刺（>20针）：饱和穿刺可通过会阴技术进行，该技术可检测额外38%的前列腺癌。但尿潴留率发生高（10%）是一个缺点。 4、如何分析活检的结果？ GGG=Gleason Grade Groups格里森评分分组：主要分级区（1-5分）+次要分级区（1-5分）=评分 Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。 国际泌尿病理学会（ISUP）分级（1—5级） 5、并发症 并发症 发生率 血精 37.4% 血尿>1天 14.5% 直肠出血2天 0.7% 尿潴留 0.2% 其它需要住院的并发症 0.3% 6、再次/重复活检的指征 · PSA继续升高和/或持续升高 · 第一次穿刺不典型的小腺泡增生（即怀疑癌症的不典型腺体），重复活检的31-40%的PCa风险 · 第一次穿刺广泛（多个活检部位≥3）高级别前列腺上皮内瘤变（HGPIN），约30%的PCa风险 · 第一次穿刺紧邻高级别前列腺上皮内瘤变（即PINATYP）的少数非典型腺体，约50%的PCa风险 · 可疑的DRE，5-30%的PCa风险 · 多参数MRI（mpMRI）发现阳性结果：前列腺影像报告和数据系统PIRADS（3-5分）=prostateimaging reporting and data system · 导管内癌作为单独发现，相关高级别PCa风险>90% 总之，积极认真的活检前准备，至精至微的活检操作，严密的活检后观察，并发症可防可控，前列腺穿刺活检并不可怕！

直播时间：2021年12月09日18:59主讲人：郑伏甫主任医师中山大学附属第一医院泌尿外科问题及答案：问题：肾癌做手术，对生活质量有什么影响，需要注意什么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肾癌手术的风险视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肾癌会遗传吗？家属需不需要去做什么检查视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肾肿瘤和肾癌有什么区别呢？谢谢问题：肾癌术前要准备什么，术后要注意什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肾癌做保肾手术控制癌症的效果好吗问题：肾癌会不会转移视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男性27岁，小便有泡沫现象，怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：教授请问肾癌早期应该怎么去预防和做筛查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：补充一下大夫，腺性膀胱炎累及输尿管！！找不到输尿管开口！！这个有办法做电切手术吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男性74岁前列腺有增生，小便有尿频尿急怎么治疗问题：郑主任您好：请问男性27岁，早上小便有泡沫现象不知怎么回事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任麻烦问一下，盆腔脂肪增多症合并腺性膀胱炎去哪个医院找哪个大夫治疗这个病比较专业比较有效果视频解答：点击这里查看详情>>>问题：目前在吃英立达，吃了有8个月了。很担心这个药没用了，现在还有什么新药可以用视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问pd1应该怎么选择视频解答：点击这里查看详情>>>问题：靶向和免疫治疗，出现不良反应，不知道是哪种药引起的问题：免疫治疗一般要用多久啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肾癌手术有一年了，可以去吃中药吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：前列腺怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>

??很多患者做完肾癌手术后都非常关心自己的术后是否需要进一步治疗的问题？ ?? 首先，是否需要辅助治疗？ ??需要考虑临床分期，病理组织学结果，分子或基因检测情况与患者本身的一般情况等等因素综合考虑。 1 术前的临床分期TNM分期系统包括肿瘤大小，静脉浸润情况，肾包膜浸润程度，肾上腺受累以及LN和远处转移情况等。 a 对于局灶性肾细胞癌，对T1分期肿瘤常常采用肾部分切除术（保留肾单位的肾肿瘤切除术） b 对于T2-3以及部分 T4分期常常采用根治性肾切除术 c有淋巴转移或全身转移的一部分患者会采用减瘤术。? 2 术后病理特点（组织学情况） ?术后病理包括： ??不同的肾细胞癌的亚型：透明细胞肾细胞癌（ccRCC）和乳头状肾细胞癌（pRCC），肾嫌色细胞癌（chRCC）以及其他特殊亚型。 ??肿瘤分级（Fuhrman/ISUP分级）， ??肉瘤样改变/横纹肌样变? ??淋巴管/微血管侵袭， ??肿瘤坏死 ??肾集合系统侵袭 3 患者的一般身体情况体能状态? 手术前有没有局部症状? 有没有恶病质相关症状 ?血小板增多 ?中性粒细胞计数 ?LDH、HB、Ca4? 4 患者本身的分子/基因改变 ???碳酸酐酶IX（CaIX）、VEGF、缺氧诱导因子（HIF）、Ki67（增殖）、p53、p21、Surv ivin 、PTEN细胞周期、Vimentin E-钙黏着蛋白、骨桥蛋白、 CD44（细胞粘附）、CXCR4、PD-L1、PBRM1、BAP1、SETD2、miRNA、SNPs（单核苷酸多态性）以及其他的基因突变和基因甲基化等等? 其他与预后相关，包括复发和生存有关的因素等。 ?总之，大多数患者只需要定期随访复查即可。 ??其次，如果需要辅助治疗，该如何选择疗效确切，副反应低，价格适当的辅助方案？ 肾癌一般对化疗和放射治疗敏感性相对较差。 1 细胞因子治疗时代 ?? ???干扰素和白介素2疗效低。先前研究干扰素-α（IFN-α）和白介素-2（IL-2）的试验结果并没有显示出生存获益。在吉伦妥昔单抗 [一种抗碳酸酐酶IX（CAIX）的单克隆抗体] 的试验中也没有显示出生存获益（ARISER研究） 2?靶向治疗时代 ??? ??总的来说，目前尚缺乏充分的证据证明VEGFR-TKIs辅助治疗肾切除术后高危RCC患者的有效性。 ??美国（FDA）批准舒尼替尼辅助治疗肾切除术后的高危肾细胞癌患者但欧洲药物管理局（EMA）还没有批。 3 免疫联合治疗时代 ??单克隆抗体的免疫检查点阻断可靶向并阻断抑制性T细胞受体PD-1或细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4 (CTLA-4)信号，以恢复肿瘤特异性T细胞免疫而消灭肿瘤细胞。目前取得了较好的效果。还有一些正在进行临床研究。 4??瘤苗或CAR—T治疗的探索 目前极少部分患者获益！ 5?什么时候开始辅助治疗？持续时间是多久？ ??目前一般选择术后恢复稳定后2-4周开始，维持一年左右。

1 目前，前列腺癌的筛查在大多数西方国家与其前列腺癌的死亡率下降有关；此外，更多证据表明前列腺特异性抗原（PSA）筛查在降低癌症特异性死亡率方面有长期的益处。筛查可发现更多局限性疾病和更少侵袭性前列腺癌(T3-4, N1, M1)。如果考虑进行筛查，仅进行一次PSA检测是不够的，根据初始PSA水平，可能需要考虑风险调整策略。 目前观点认为：这些男性患前列腺癌的风险较高需要提供早期PSA检测: >50岁的男性； >45岁，有前列腺癌家族史的男性； 非洲裔男性>45岁； 携带BRCA2突变的男性>40岁。 2 PSA作为血清标志物的应用已经彻底改变了前列腺癌的诊断。前列腺特异性抗原具有器官特异性，而不具有疾病特异性，因此在良性前列腺肥大（BPH）、前列腺炎等非恶性疾病中可能升高。作为一个独立变量，PSA比DRE或经直肠超声（TRUS）更能预测癌症。PSA也没有统一的测量标准。它是一个连续的参数，PSA越高，患癌可能性越大。尽管血清PSA较低，许多男性仍可能患有PCa。需要结合多参数磁共振成像（mpMRI）等其他指标决定活检与否。 3 前列腺特异性抗原密度：血清PSA水平除以前列腺体积。PSA密度越高，越能发现越有临床意义的前列腺癌 游离/总（f/t）PSA比值：在f/t PSA0.25 ng/mL的男性仅为8%。如果血清总PSA大于10 ng/mL或在已知PCa随访期间，游离/总PSA的临床应用价值有限。 PSA速度（PSAV）：血清PSA的绝对年增长率（ng/mL/年） PSA倍增时间（PSA-DT）：测量血清PSA随时间的指数增长 PSAV和PSA-DT在治疗PCa中可能具有预测作用，但由于测量背景（前列腺总体积和BPH）、PSA测定之间的不同间隔以及PSAV和PSA-DT随时间的加速/减速，其诊断用途有限。 4 附加血清检测 几种测定血清或血浆中激肽释放酶的方法，包括美国食品和药物管理局（FDA）批准的前列腺健康指数（PHI）试验（结合游离和总PSA和前PSA亚型），以及四种激肽释放酶（4K）评分试验（测量游离、完整和总PSA和激肽释放酶样肽酶2，以及年龄、DRE和先前活检状态）。这两项测试都是为了减少PSA测试男性不必要的前列腺活检次数。一些前瞻性多中心研究表明，PHI和4K评分测试均优于f/t PSA-Pca比值的检测，PSA在4-10ng/mL之间的男性临床显著性PCa的预测得到改善。 5 尿液检查： PCA3标记物：是前列腺特异性、非编码的microRNA（mRNA）生物标记物，在DRE中前列腺按摩三次后尿沉渣中可检测到。在PSA升高的男性中尿检PCA3优于总PSA和游离PSA，因为它显示阳性活检的受检者-操作者特征曲线（AUC）下的面积显著增加。该检测方法可用于首次筛查。 SelectMDX/Mi前列腺评分（MiPS）/ExoDX前列腺癌基因：同样基于从尿液中分离的mRNA生物标记物。评估HOXC6和DLX1 mRNA水平，以评估活检中PCa的存在和高危癌症的风险。 TMPRSS2-ERG融合：一种跨膜蛋白酶丝氨酸2（TMPRSS2）和ERGgene的融合，可在50%的PCa中检测到。 现在有多种工具可用于确定是否需要活检以确定PCa的诊断，包括通过MRI成像，新的生物标记物，如Phi或4Kscore试验中的TMPRSS2融合蛋白、PCA3或激肽释放酶被证明在PSA的基础上增加了敏感性和特异性。为了避免不必要的活检，在进行前列腺活检之前，对无症状的男性患者提供进一步的风险评估，对于直肠指诊正常，前列腺特异性抗原水平在4-10 ng/mL之间，使用影像学或额外的血清或尿液测试进一步评估。 6 前列腺穿刺活检 基于PSA水平和/或可疑的DRE和/或影像学怀疑前列腺癌，确诊依赖于前列腺活检中的组织病理学验证。年龄、潜在的共病和治疗结果也应事先考虑和讨论。风险分层是减少不必要活检的潜在工具。仅局限性PSA升高不应提示立即活检。前列腺特异性抗原水平应在几周后，在同一实验室，在标准化条件下（即无射精、操作和尿路感染）使用相同的检测方法进行验证。在无症状病人中经验性地使用抗生素以降低PSA是不应该的。超声引导下活检现在是标准的治疗方法，也有MRI引导的靶向穿刺。前列腺活检通过直肠或会阴途径进行。两种方法在未经核磁共振成像的情况下，癌症的检出率是类似的，但是一些证据表明经会阴途径的感染风险降低。 经尿道前列腺切除术不应作为癌症检测的工具。

原创 郑伏甫 肾脏囊性疾患可分为遗传性及非遗传性两类。 1：遗传性多囊肾、髓质囊性疾病、家族性肾小球囊性发育不全以及非遗传性髓质海绵状肾等均无外科疗法。非遗传性肾囊性疾患如单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿、肾窦囊肿和肾盏憩室则可施行外科治疗。 2：肾单纯性囊肿(simple renal cysts)可见于儿童和成人，囊肿可能来源于远侧肾曲管和集合管囊状扩张，呈圆形或椭圆形，囊肿覆盖单层扁平或立方上皮，偶有钙化。囊液含较多的蛋白、乳酸脱氢酶和脂肪。B超、CT或MR检查可见薄壁囊肿，注射造影剂后延迟检查可见有增强现象。本病多无症状，较大的囊肿可表现胀痛和包块，穿入肾盂肾盏则有血尿；节段肾缺血可致高血压。囊肿直径在4cm以下可不作治疗，较大的囊肿可按具体情况作经腹腔镜或开放性囊肿去盖术。 3：肾盂旁囊肿(parapelvic cysts)是指靠近肾盂的肾实质单纯性囊肿；肾窦囊肿(renal sinus cysts)是指位于肾窦内的淋巴囊肿，囊肿覆盖内皮细胞，囊液为血浆样成分，含有淋巴细胞，B超、CT或MR检查显示囊肿位于肾窦，单个或多个，压迫肾盂肾盏，较大的囊肿则凸出肾门之外，引起肾盂输尿管梗阻。上述两种疾病均可施行手术治疗，去除部分囊壁，用大网膜填入残余囊腔内。 4：肾盏憩室(calyceal diverticula)是覆盖移行上皮的囊腔，被肾实质包绕，位于肾小盏周围，籍细小通道与其相通，多位于上盏，单发或多发。肾盏憩室可能为胚胎期输尿管顶端分支末退化所遗留。小的憩室多无症状；较大的憩室因引流不畅而膨胀，引起疼痛、血尿、感染、钙乳沉着或结石。经静脉肾盂造影确诊后可施行憩室处的部分肾切除术。 5：按影像学Bosniak分级I—IV级 IIF级约5-15%， III级约50-60%， IV级约90-100% ！ 恶性！ 所以发现肾囊肿后定期复查排除恶性非常重要！！

郑伏甫 1：阴茎癌(carcinoma of the penis) 多为鳞状上皮癌，常发于中年以后；早期病变隐匿不易被发现。近年来其发病率已明显下降。其发生与包茎及包皮过长有密切关系，可能与包皮垢长期刺激有关。 2：阴茎癌常发生于阴茎头部、包皮内板及冠状沟等部位，最初为小丘疹或似湿疣样病变，继而糜烂，边缘变硬、不规则，逐渐发展成小溃疡，有出血及恶臭分泌物，疼痛不明显。部分病人有排尿困难症状。肿瘤多属乳头型，晚期呈菜花状，常伴感染；也可呈浸润型或溃疡型病变，起初为红色光滑隆起的硬块，向深部生长。阴茎深筋膜被浸润后病情发展很快 。 3：阴茎癌主要经局部淋巴结转移。阴茎癌分期：一期，肿瘤局限于龟头或包皮内；二期，浸润阴茎体或海绵体，无淋巴结及远处转移；三期，肿瘤局限于阴茎体，有腹股沟淋巴结转移；四期，自阴茎体向周围浸润，已有淋巴结及远处转移。 4：本病应与下列疾病鉴别诊断： 1）.阴茎梅毒：有冶游史，华-康反应阳性。分泌物可检出梅毒螺旋体。 2）.软性下疳：有性病接触史，杜克雷菌苗皮肤试验阳性，分泌物可检出杜克雷菌。 3）.阴茎头尖锐湿疣：有冶游史，组织学活检见上皮呈乳头状增生，表皮丁突向下延伸，棘细胞层增厚，有多数核分裂。 5：阴茎头的小肿瘤可用争光霉素、放疗、电灼、激光或冷冻治疗。病变较大，阴茎头和包皮已有大范围破坏，需手术治疗。肿瘤局限于阴茎头者可行阴茎部分切除术，切除面距肿瘤缘2cm，术后阴茎留有足够长度残段者，仍具有正常排尿和性交的生理功能；如果阴茎残段过短、缩入包皮内，尿液经常浸湿阴囊皮肤，甚至发生排尿困难，应将尿道移位至会阴部。肿瘤已侵犯海绵体，则行阴茎全切除术，尿道移植于会阴部。术中同期或术后2周应行腹股沟淋巴结清扫术；腹股沟淋巴结阳性者建议扩大盆腔淋巴结清扫术，术后可辅以放疗、化疗。 6：阴茎良性肿瘤或癌前病变有阴茎粘膜白斑、阴茎角、血管瘤、乳头状瘤等，阴茎的Paget病、Queyrat增殖性红斑和巨型尖锐湿疣等。这些疾病由于病变局限，一般只行局部病变电灼、激光或手术切除病灶，无需部分切除阴茎。

原创 郑伏甫 1：睾丸肿瘤(tumor of the testis) 是少见肿瘤，占男性恶性肿瘤的1% ～2%，占泌尿系统肿瘤的5%。为青壮年男性中常见的恶性肿瘤。绝大多数为原发性，继发性睾丸肿瘤少见。 2：睾丸肿瘤的发病率在不同地区具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区(丹麦和挪威)、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居中，非洲和亚洲发病率最低。不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一，是非洲黑人的10倍。在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。近40年来，在全世界的范围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。近20年来，美国睾丸癌患者增加了25%，加拿大睾丸肿瘤发病率甚至上升了50%左右。2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞瘤。在西方，每年每10万男性中有 3～6个新发病例。我国发病率为1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。据统计，北京城区1993～1997年睾丸肿瘤发病率为0.5/10万，上海地区 1978～1989 年间为0.8/10万，其中以1988年最高达1.1/10万。 3：双侧睾丸肿瘤占1%～2%。绝大部分病例是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。生殖细胞肿瘤已经成为15～35岁男性最常见的实体肿瘤，具有多向性分化的特点。生殖细胞肿瘤可分为：(1)精原细胞瘤。较常见，可能来源于精母细胞，12%分泌HCG，对放、化疗敏感，预后较好。(2)非精原细胞瘤，较少见。分为睾丸胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌、绒癌。胚胎癌和绒癌经淋巴和血行转移，恶性度高，预后较差。非生殖细胞肿瘤少见，约占原发性睾丸肿瘤的5%～10 %。来源于纤维组织、平滑肌、横纹肌、血管和淋巴组织等睾丸间质细胞，其中较为重要的是间质细胞(Leydig cell)瘤，绝大多数为良性肿瘤，可产生大量雄性激素。继发性睾丸肿瘤罕见。其原发肿瘤可来自前列腺、肺、胃肠道或白血病等。 4：睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。其中先天因素有隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌过量等。后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源性雌激素过多可能有关。基因学研究表明睾丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，P53基因的改变也与睾丸肿瘤的发生具有相关性。 5：近年来，睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于准确的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，还有手术方法和技术的进步，化疗方案的合理正确选择，以及放射治疗的进展。

原创 郑伏甫 1 、尽管TURBt手术可以彻底切除Ta、T1膀胱肿瘤，但肿瘤术后60-70%左右都会复发或进展；所以尽量对所有膀胱癌患者术后进行辅助膀胱灌注治疗。吸烟会增加膀胱肿瘤复发与进展的风险！！ 2、 何时开始？ 术后即刻（指术后2小时内在手术室、复苏室，一般不超过24小时）即开始膀胱腔内灌注治疗，被认为是标准和完整的治疗。 3、单次或多次？ 对于很早期（Ta）的患者TURB术后即刻单剂量膀胱腔内灌注化疗（Sigle instillation, SI）能够破坏循环肿瘤细胞，同时通过消融效应（化学切除）对切除部位残余肿瘤细胞和小的遗漏肿瘤。能使膀胱肿瘤术后5年复发率降低14%，即从59%下降至45%。其他的患者采用即刻+早期+维持的膀胱灌注方案。 4 、化疗或免疫？ 丝裂霉素（MMC）、表柔比星或吡柔比星、吉西他滨灌、塞替派、羟基喜树碱等属于化疗 干扰素α、沙培林、BCG灌注免疫治疗。 5 早期灌注治疗 TURBt手术后两个月（1次/周*8次）膀胱灌注治疗能够使术后1年肿瘤复发率降低44%。 6 、维持灌注治疗 维持灌注能够更有效地预防肿瘤复发，尤其对于中、高危膀胱肿瘤病例，但其周期与频率，目前仍有争议；现有证据支持维持1年左右的方案。 7、 提高膀胱灌注效果的方法 ①调整尿液pH，减少尿液产生和缓冲膀胱内溶液酸碱度能够降低膀胱肿瘤的复发率； ②灌注时间：膀胱内保留灌注药物1小时的效果要好于30分钟的灌注 ③药物浓度：灌注药物浓度较保留灌注的时间更为重要 ④设备辅助的膀胱腔内灌注化疗· 微波诱导热疗：微波诱导的膀胱腔内灌注热疗对高危膀胱肿瘤的治疗有良好的前景；能够降低患者的2年内无复发生存率。 高温膀胱灌注化疗：有多种提高膀胱内灌注温度的技术，但有关其疗效尚未见报道。 离子导入给药：采用离子导入的方法膀胱腔内灌注，已经在高危膀胱肿瘤患者开展研究，疗效仍有待于进一步明确。 8、膀胱腔内BCG灌注治疗 中、高危膀胱肿瘤的BCG灌注有更好的预防肿瘤复发的效果，BCG维持治疗组可降低32%的复发率，而未接受BCG维持治疗组的复发率则增加了28%。BCG治疗能够延缓并有可能降低膀胱肿瘤的进展风险，接受BCG维持灌注治疗的患者，膀胱肿瘤进展率降低了27%。BCG治疗组有更少的远处转移和更高的总生存率与无肿瘤特异性生存率。 9、 BCG应用指征、方案、剂量、副反应以及处理BCG应用指征 尽管BCG治疗非常有效，但由于BCG毒性问题，并非所有非肌层浸润性膀胱患者均适用。 关于治疗方案的选择，需要视患者的风险程度而定。 BCG治疗方案 诱导性BCG膀胱灌注方案一般为期6周，后续的维持性治疗方案两周一次*3次，每月一次10次；至少1年的维持性BCG灌注治疗是必须的。也有维持超过3年治疗方案。 BCG治疗剂量为减轻BCG毒性，有必要减少灌注剂量。但是，有研究显示，全量BCG灌注对于多发膀胱肿瘤更为有效；1/3剂量则与增高的肿瘤复发率相关，尤其是当仅维持灌注1年时。 与灌注化疗相比较，BCG膀胱腔内灌注治疗副作用稍大一些，但严重副作用的发生率< 5% ，几乎都能有效治疗。 严重并发症主要发生于BCG被吸收入体内以后产生的反应；尿液白细胞增多、镜下血尿或无症状性菌尿并不是应用BCG的禁忌证，并且针对此类患者预防性应用抗生素也非必要。 高龄患者并未因有更多的副作用发生而停止接受BCG治疗。 但免疫力低下，如免疫抑制、HIV病毒感染者，仍应慎用BCG。针对免疫力低下患者，预防性应用抗结核药物的效果尚不明确。BCG膀胱腔内灌注治疗副反应的处理 10、 灌注BCG后 凡接触过本品的物品，应按感染性废物处理。 注入后6小时内排出的尿液，用相同体积的5%次氯酸钠进行消毒，维持15-20分钟后冲洗,如在马桶内倒入2杯漂白剂溶液后再冲洗2次或者在一次性餐盒内倒入500毫升清水和含氯的消毒片3-4片后，再将尿液排入后静置15-20分钟后再倒掉。 排尿后多饮水，鼓励每天饮用2-3L的液体，以促进吸收药物的排出 禁用以下抗生素，它们会降低BCG疗效：氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖甙类； BCG治疗48小时内禁止性交，其他时间需要戴避孕套